📌 3줄 핵심 요약
- 지원 대상: 지난해 1년간 병·의원 및 약국에서 지출한 건강보험 본인부담금이 개인별 소득 상한액을 초과한 226만 명
- 환급 규모: 총 2조 7,900억 원 규모로, 1인당 평균 약 130만 원 상당의 초과 의료비 전액 현금 환급
- 신청 방법: 국민건강보험공단 홈페이지, ‘The건강보험’ 모바일 앱, 유선 전화(1577-1000), 지사 방문 및 팩스 접수
1. 본인부담상한제란 무엇인가요?
본인부담상한제는 과도한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 파탄을 방지하기 위해 국가가 마련한 건강보험 복지 안전망입니다.
1년(매년 1월 1일 ~ 12월 31일) 동안 환자가 지출한 연간 건강보험 본인일부부담금의 총액이 개인별 소득 분위에 따라 정해진 ‘본인부담상한액’을 초과할 경우, 그 초과된 전액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 현금으로 돌려주는 제도입니다.
본인부담상한제는 지급 방식에 따라 크게 두 가지로 나뉩니다.
- 사전급여: 같은 요양기관(병원)에서 연간 본인부담액이 최고 상한액(2026년 기준 최고 구간)을 넘는 경우, 환자는 최고 상한액까지만 납부하고 초과분은 병원이 공단에 직접 청구하는 방식
- 사후환급: 1년 동안 여러 병·의원 및 약국에서 부담한 연간 본인부담금을 모두 합산하여 다음 해 8~9월경 소득 분위별 상한액 초과분을 계산한 뒤 환자 본인의 계좌로 입금해 주는 방식
2. 2026년 소득 분위별 본인부담상한액 기준표
개인별 상한액은 직장·지역 건강보험료 납부액을 기준으로 1구간(소득 하위 10%)부터 7구간(소득 상위 10%)까지 총 7개 구간으로 세분화됩니다. 소득 수준이 낮을수록 상한액 기준이 낮아져 더 많은 환급 혜택을 받게 됩니다.
| 소득 구간 | 건강보험료 소득 분위 | 일반 상한액 (연간 기준) | 요양병원 120일 초과 입원 시 | 비고 |
| 1구간 | 소득 하위 10% (1분위) | 87만 원 | 134만 원 | 기초생활수급자 등 저소득층 집중 지원 |
| 2구간 | 소득 하위 20% (2~3분위) | 108만 원 | 168만 원 | 차상위 계층 및 저소득 구간 |
| 3구간 | 소득 하위 30% (4~5분위) | 137만 원 | 224만 원 | 서민 중위 소득 하위 구간 |
| 4구간 | 소득 중위 40~50% (6분위) | 167만 원 | – | 중위소득 일반 구간 |
| 5구간 | 소득 상위 60% (7분위) | 303만 원 | – | 상위 소득 차등 기준 적용 |
| 6구간 | 소득 상위 70~80% (8분위) | 413만 원 | – | 고소득 완충 구간 |
| 7구간 | 소득 최상위 90~100% (9~10분위) | 808만 원 | – | 최고 상한액 기준 구간 |
⚠️ 필수 확인: 환급 대상에서 제외되는 항목
본 제도는 **’건강보험 급여 항목 중 본인부담금’**에만 적용됩니다. 아래 항목은 합산 대상에서 전액 제외됩니다.
- 비급여 진료비 (도수치료, 비급여 영양제, MRI 비급여 등)
- 전액 본인부담금 및 선별급여 항목
- 임플란트 및 상급병실(1인실 등) 입원료 차액
- 추나요법(본인부담률 50~80%)
3. 환급금 신청 및 지급 절차 4단계
국민건강보험공단은 대상자에게 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문’을 우편, 카카오 알림톡, 국민비서, 네이버 전자문서 등을 통해 순차 발송합니다.
- Step 1: 본인 대상 여부 조회
- 국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 ‘The건강보험’ 앱에 간편인증(카카오, 토스, 패스 등) 또는 공동인증서로 로그인합니다.
- Step 2: 환급금 메뉴 접속
- 메인 메뉴의 [민원여기요] > [환급금(지원금) 조회/신청] > [본인부담상한액 초과금]을 선택합니다.
- Step 3: 계좌 정보 입력 및 신청
- 본인 명의의 은행 계좌번호를 입력하고 지급 신청을 완료합니다.
- Step 4: 환급금 입금 확인
- 접수 완료 후 관할 지사의 확인을 거쳐 영업일 기준 2~3일 이내에 지정 계좌로 현금 입금됩니다.
💡 Tip 1: 사전 등록 계좌 활용 꿀팁
공단에 본인 명의 계좌를 **’환급금 전용 계좌’**로 사전 등록해 두면, 매년 별도의 신청 절차 없이 정산 시점에 맞춰 환급금이 해당 계좌로 자동 입금됩니다.
💡 Tip 2: 부모님 대리 신청 방법
고령의 부모님이 온라인 신청이 어렵거나 거동이 불편하신 경우, 가족관계증명서, 위임장, 신분증 사본을 지참하여 공단 지사를 방문하거나 관할 지사 팩스로 전송하여 자녀가 대리 신청할 수 있습니다.
4. 국민건강보험공단 바로가기
[👉 국민건강보험 본인부담상한액 초과금 조회 및 신청 바로가기 (클릭)]
📌 복지포켓 에디터 한 줄 팁
안내문 우편을 기다리기보다 스마트폰 ‘The건강보험’ 앱에서 직접 조회하는 것이 훨씬 빠릅니다. 특히 비급여 항목(도수치료, 영양제 등)은 합산에서 제외되므로, 본인이 낸 급여 본인부담금 총액을 기준으로 상한액 초과 여부를 미리 점검해 보세요.
5. 자주 묻는 질문 (FAQ)
- Q1. 실손의료보험(실비보험) 청구 시 주의할 점이 있나요?
- A. 대법원 판례 및 표준약관에 따라 본인부담상한액 초과 환급금은 보험사의 실손보험금 보상 대상에서 제외됩니다. 만약 실비보험금을 전액 먼저 수령한 상태에서 공단 환급금을 이중으로 받았다면 추후 보험사에서 해당 금액만큼 반환을 요구할 수 있으므로 중복 수령 여부를 확인해야 합니다.
- Q2. 안내문을 아직 받지 못했는데 조회가 안 되는 이유는 무엇인가요?
- A. 전년도 건보료 정산 시기나 병원의 청구 지연으로 인해 대상자 데이터 반영이 순차적으로 이루어집니다. 8월 말부터 9월 중순까지 매주 데이터가 업데이트되므로 정기적으로 앱에서 조회해 보시는 것이 좋습니다.
- Q3. 소멸시효가 지나면 환급을 못 받나요?
- A. 본인부담상한액 초과금의 청구 소멸시효는 안내문을 받은 날로부터 3년입니다. 3년이 지나면 수령 권리가 완전히 소멸되므로 미청구 내역이 있는지 즉시 확인 후 신청하시기 바랍니다.
